Кселода или капецитабин что лучше?

Авастин: от неоперабельного заболевания к операции, спасающей жизнь. Последние данные клинических исследований дают надежду больным колоректальным раком с метастазами в печень

Базель, 23 сентября 2009 года.

Новые данные исследований, представленные на ECCO 15 1 и ESMO 34 2 , подтверждают преимущества Авастина (бевацизумаб) и Кселоды (капецитабин) в терапии колоректального рака:

• Авастин в комбинации со стандартными схемами химиотерапии способствует сокращению размеров и исчезновение метастазов в печени у 78 % больных метастатическим раком толстой кишки. Благодаря этому треть пациентов с ранее неоперабельными метастазами в печень получили возможность проведения операции, которая может спасти им жизнь (исследование BOXER).
• У пациентов пожилого возраста Авастин так же эффективен, как и у молодых пациентов. Возраст не является препятствием для проведения терапии Авастином (исследование First BEAT).
• Кселода в сочетании с оксалиплатином способствует тому, что большее количество больных раком толстой кишки на ранней стадии достигают порога трехлетней, четырехлетней и пятилетней выживаемости без признаков заболевания (исследование NO 16968 XELOXA).

Колоректальный рак является второй по распространенности причиной смерти от злокачественных новообразований в Европе и занимает третье место в мире по распространенности среди других видов рака.

Авастин в сочетании с химиотерапией способствует сокращению размеров или исчезновению (показатель общей частоты ответа) метастазов в печени у 78 % больных распространенным колоректальным раком. Благодаря этому треть (33 %) пациентов с ранее неоперабельными метастазами получили возможность проведения операции, которая может спасти им жизнь. У 56 % пациентов, получавших Авастин, метастазы были удалены полностью хирургическим путем.

В ходе многоцентрового исследования II фазы BOXER изучалась эффективность и безопасность Авастина в сочетании с режимом XELOX (пероральный препарат Кселода в комбинации с внутривенным введением оксалиплатина) у пациентов с неоперабельными метастазами в печень.

«Данные, полученные в ходе исследования BOXER, показали, что Авастин в сочетании со стандартной химиотерапией сокращает размер метастатических очагов, что делает возможным их хирургическое удаление. Благодаря этому заболевание на поздней стадии становится потенциально курабельным», – разъяснил профессор Дэвид Каннингем (David Cunningham), глава гастроинтестинального отделения онкологического центра Роял Марсден Хоспитал (Royal Mardsen Hospital), Великобритания.

Пациенты старше 65 лет составляют большинство больных распространенным колоректальным раком. Авастин одинаково эффективен как у молодых пациентов, так и у больных старше 65 лет, что было доказано в ходе крупномасштабного обсервационного исследования First BEAT. Это стало важным открытием, поскольку пожилые пациенты мало представлены в клинических исследованиях. Выживаемость без прогрессирования заболевания (ВБП) не отличалась в разных возрастных группах , этот показатель составил 10,8 месяцев в группе пациентов моложе 65 лет, 11,2 месяца в группе пациентов от 65 до 74 лет и 10 месяцев в группе пациентов старше 75 лет.

В группе пациентов, принимавших Кселоду в сочетании с оксалиплатином в качестве адъювантной терапии, показатель выживаемости без признаков заболевания был выше, чем у пациентов, получавших стандартный режим химиотерапии:
В ходе ECCO и ESMO были представлены новые данные применения Кселоды на ранней стадии рака толстой кишки. В группе пациентов, получавших XELOX, 70,9% пациентов достигли рубежа трехлетней выживаемости без признаков заболевания. В группе, получавшей 5 фторурацил в сочетании с лейковорином этот показатель составил 66,5 % (Отношение рисков=0,08 (доверительный интервал 95 % : 0,69 – 0,93), p=0,0045). Эти данные были получены в ходе базового исследования NO16968 (XELOXA) – крупномасштабного исследования, включавшего больных раком толстой кишки III стадии. Показатель выживаемости без признаков заболевания, полученный при применении комбинации XELOX, аналогичен показателям, полученным в ходе исследований по оценке применения FOLFOX у больных раком толстой кишки III стадии.

«Комбинация Кселоды с оксалиплатином (XELOX) позволяет избежать рецидива опухоли, – заявил доктор Дэн Халлер (Dan Haller), профессор, Университет штата Пенсильвания. – Полученные результаты подтверждают, что появился еще один вариант терапии рака толстой кишки III стадии. Для потенциально излечимых пациентов применение комбинации XELOX является весьма выигрышным в связи с использованием Кселоды, препарата для приема внутрь». «Несмотря на достигнутый за последнее десятилетие прогресс в лечении, колоректальный рак ежегодно уносит более 600000 жизней, – заявил Уильям М. Бернс (William M. Burns), Главный исполнительный директор подразделения Фарма компании Рош. – В связи с этим, последние сведения об Авастине и Кселоде являются очень хорошей новостью для больных колоректальным раком и их семей. Эти препараты предлагают дополнительные варианты борьбы с этим заболеванием и даже дают некоторым пациентам надежду на излечение», – добавил он.

Исследование BOXER
BOXER – несравнительное исследование II фазы, в ходе которого оценивалась частота ответа у 45 пациентов, получавших Авастин в сочетании с режимом XELOX. Пациентам, включенным в исследование, прямая резекция метастазов в печени не могла быть проведена в связи со стадией заболевания. Частота ответа измерялась по критериям RECIST. Дополнительными целями исследования BOXER являлась частота резекций, безопасность терапии и возможность ее проведения, выживаемость без прогрессирования заболевания и общая выживаемость.

Исследование First BEAT
В ходе международного исследования IV фазы First BEAT проводилась оценка безопасности и эффективности применения Авастина в сочетании с несколькими стандартными видами химиотерапии почти у 2000 больных метастатическим колоректальным раком. Пациенты ранее не получали лечения по поводу данного заболевания,. Наиболее распространенными видами химиотерапии, применяемыми в комбинации с Авастином в исследовании First BEAT были: FOLFOX, XELOX, FOLFIRI и Кселода. Первичной конечной точкой исследования First BEAT была оценка безопасности. Дополнительными целями были выживаемость без прогрессирования заболевания и общая выживаемость.

Исследование NO16968
Исследование NO16968 (XELOXA) — открытое рандомизированное исследование III фазы режима XELOX (пероральный препарат Кселода в сочетании с внутривенным введением оксалиплатина) в сравнении с 5-фторурацилом плюс лейковорин (5-FU/LV) в качестве адъювантной терапии у больных раком толстой кишки III стадии, перенесших хирургическое вмешательство. Исследовалось применение режима XELOX в течение шести месяцев. В данном исследовании принимало участие 1886 пациентов. Исследование было проведено в 226 исследовательских центрах 29 стран. Основной конечной точкой исследования была выживаемость без признаков заболевания (превосходство режима XELOX над режимом 5ФУ/ЛВ). Дополнительными конечными точками были общая выживаемость, сравнение показателей безопасности терапии и удобства получаемого лечения между группами исследования.

О препарате Авастин
Авастин – моноклональное антитело, специфически связывающееся и блокирующее VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). VEGF является основным фактором, запускающим ангиогенез в опухоли – процесс формирования и поддержания кровеносных сосудов, необходимых для роста и распространения (метастазирования) опухоли в другие части организма. Целенаправленный механизм действия Авастина позволяет контролировать рост и метастазирование опухоли при незначительном влиянии на побочные эффекты химиотерапии.

Авастин продемонстрировал увеличение показателей выживаемости при различных видах опухолей. Авастин одобрен в Европе и России для лечения четырех наиболее распространенных видов рака на поздней стадии: колоректального рака, рака молочной железы, немелкоклеточного рака легкого и рака почки. Общее число случаев летальных исходов от этих видов рака составляет приблизительно 3 миллиона в год. В США Авастин стал первым антиангиогенным препаратом, утвержденным Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA), на сегодняшний день препарат одобрен FDA для лечения пяти видов злокачественных новообразований: рак молочной железы, колоректальный рак, глиобластома, немелкоклеточный рак легкого и рак почки.

К настоящему времени терапию Авастином получили более 500000 пациентов. Компанией Рош проводится крупномасштабная исследовательская программа, включающая более 450 клинических исследований по изучению Авастина при различных видах опухолей (включая колоректальный рак, рак молочной железы, рак легкого, злокачественные опухоли головного мозга, рак желудка, рак яичников и рак предстательной железы) на различных стадиях заболеваний (на поздней или ранней стадии).

О препарате Кселода (капецитабин)
Кселода – высокоэффективный таргетный пероральный препарат для химиотерапии, демонстрирующий преимущество в показателях выживаемости при применении как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими противоопухолевыми лекарственными средствами. Кселода трансформируется в активный противоопухолевоый агент – 5-ФУ (5 фторурацил) непосредственно внутри опухолевой клетки, снижая тем самым токсическое воздействие на здоровые клетки. Кселода выпускается в виде таблеток для перорального приема, которые пациент может принимать в домашних условиях, экономя время на посещение клиник, не подвергаясь риску осложнений, связанных с внутривенным введением Компания Рош владеет лицензией на Кселоду и продает препарат более чем в 100 странах мира. Эффективность Кселоды подтверждена более чем десятилетним клиническим опытом применения. Терапию Кселодой получили более 1,8 миллиона больных раком.

Дополнительная информация
О раке: www.roche.com/cancer.htm
Видео ролики и наглядные материалы представлены на: www.thenewsmarket.com

1 Конгресс европейских онкологических организаций
2 Конгресс Европейского общества медицинской онкологии

Кселода – поможет ли при лечении рака?

Исследования ученных подтвердили возможность использования в качестве средства первой линии терапии различных видов рака перорального химиотерапевтического препарата Кселода. Благодаря полученным результатам, больные получили возможность лечения рака высокоэффективным и удобным в применении средством терапии.

Для того, чтобы максимально повысить шансы на успех, в первую очередь необходимо убедиться в правильности поставленного диагноза в ходе комплексного обследования организма. После того, как диагноз будет поставлен с максимальной точностью, будет разработана индивидуальная программа лечения.

Отправьте заявку с сайта или позвоните по телефонам: +7 499 322 72 42 (в России) или + (972) 528 282 416 (Viber, WhatsApp)

Онкология сегодня, как это ни печально прозвучит, является одним из самых распространенных заболеваний. Врачи называют разные причины появления патологических образований, и одна из них – наследственность. Ранее применялся лишь один способ для лечения — хирургический. Сегодня терапия рака различна, и в Тель-авивском медцентре им. Сураски (Ихилов) метод подбирается в зависимости от ряда факторов, в том числе возраста пациента.

Выбор метода лечения

Существует несколько способов борьбы с раковыми опухолями:

• • Хирургический

• • Лучевой (радиохирургия и лучевая терапия)

• Лекарственный (в том числе биологический)

Выбор одного из них зависит от ряда факторов. Например, от стадии заболевания. Диагностика позволяет выявить наличие патологических образований на ранней стадии, а в этом случае справиться с болезнью можно и без химиотерапии.

Не последнюю роль играет и возраст пациента, вид опухоли. В последнем случае метод лечения подбирается с опорой на результаты биопсии (берут кусочек ткани и изучают его под микроскопом). Каждый случай индивидуален, виды терапии рака различны. Именно поэтому врачу и пациенту необходимо обговорить возможные пути решения создавшейся проблемы и прийти к компромиссу. Лишь в этом случае можно добиться положительных результатов.

Генная терапия рака

Доктора медицинского центра Imedical, помимо традиционных методов, используют последние достижения и разработки ученых. Так, практика позволила врачам убедиться в том, что бороться со злокачественными образованиями помогает генная терапия рака. Суть ее такова: удаляют опухоль, из нее выделяют клетку, затем в эту клетку вводят гены, которые определенным образом кодируют иммунную систему пациента. Следующий шаг: эти измененные вещества вводят в организм онкобольного. Они меняют метаболизм раковой опухоли, и ее клетки начинают производить белок, который иммунная система пациента видит, распознает, как те, что несут угрозу, и начинает их уничтожать с минимальными для организма последствиями.

Генная терапия активно применяется для лечения рака кожи. В этом случае специалисты «работают» с двумя видами белка: KRAS и BRAF. Именно они передают необходимые сигналы клеткам. Специальные тесты позволяют выявить наличие в них мутаций и узнать, как опухоль будет реагировать на тот или иной вид лечения.

Исследования меланомы кожи позволили выявить следующее: это образование развивается и становится злокачественной опухолью, если мутировал белок BRAF. Ученые создали несколько препаратов, которые устраняют измененный белок. Исследования помогают понять, насколько эти препараты эффективны.

Итак, на сегодняшний день известны несколько методов избавления от патологических образований. Лечение рака генной терапией сегодня является одним из приоритетных направлений в онкологии. Ученые ищут и находят способы справиться со страшным недугом, не нанося серьезного урона организму онкобольных.

О лечении рака вы можете ознакомиться с отзывами наших пациентов

В медицинском центре Imedical вылечили пациента с четвертой стадией рака легких!

После того как мне помогли в медицинском центре Imedical, я на собственном опыте убедился, что Израиль — самый правильный выбор для лечения онкологических заболеваний, тогда как в России рак все еще остается смертельным приговором для пациентов.

Белов Андрей, 40 лет (город Москва)
подробнее

Сегодня рак излечим!

Самое главное своевременно выявить заболевание на ранней стадии и обратиться к онкологу.
Не теряйте драгоценное время, вы можете связаться с нами для бесплатной и квалифицированной консультации.

Мы поможем оперативно выявить болезнь, назначим лечение и спасем вам жизнь!

Что бы записаться на обследование или задать любые вопросы, касающиеся диагностики и лечения онкологического заболевания, отправьте заявку с сайта или позвоните
по телефонам: +7 499 322 72 42 (в России) или + (972) 528 282 416 (Viber, WhatsApp)

Химиотерапия при раке сигмовидной кишки

С 1.04 до 30.04 в онкоцентре «Добрый прогноз» каждый пациент может получить скидку 50% на введение химиотерапии. В условиях данной акции пациент проходит бесплатную консультацию нашего квалифицированного химиотерапевта. Это необходимо для уточнения ранее назначенной схемы, внесения корректировок при необходимости или для назначения схемы химиотерапии.
Стоимость введения химиопрепатов в онкоцентре «Добрый прогноз»

• амбулаторное (кресельное) введение – 2000 гривен
• стационарное (палатное) введение – 3000 гривен

В стоимость введения входит: пребывание в стационаре, питание, медицинский уход, врачебный контроль и наблюдение. Медикаменты оплачиваются отдельно.

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение — тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Несмотря на то, что основным методом лечения онкозаболеваний сигмовидной кишки по-прежнему остается хирургическое вмешательство, вопрос целесообразности применения в этих случаях химиотерапии достаточно актуален. В этой статье мы расскажем, как проводится химиотерапия при раке сигмовидной кишки, насколько и для каких пациентов эффективно это лечение.

В таблице ниже представлены ориентировочные стоимости химиопрепаратов, с учетом акционных предложений фармакологических компаний

* Все стоимости являются ориентировочными. Окончательную цену уточняйте у администратора после назначения врача.

** Акционные предложения могут быть изменены фармацевтической компанией. Условия акции уточняйте у администратора после назначения врача.

Особенности метода

Уже не одно десятилетие ведутся споры о целесообразности и необходимости использования этого метода для лечения онкологии ободочной и сигмовидной кишки. Дело в том, что эффективность химиотерапии при раке сигмовидной кишки является спорным вопросом. Специалисты-онкологи не пришли к единому мнению по этому поводу, поскольку действие химиопрепаратов связано с развитием у пациента серьезных побочных эффектов, зачастую перевешивающих пользу их введения. К тому же, результаты химиотерапевтического курса бывает сложно предсказать. Именно по этим причинам подобное лечение при онкопатологии сигмовидной кишки применяется в редких случаях. [1]

При онкологии толстого кишечника химиотерапия не используется в качестве самостоятельного метода лечения. Положительные результаты наблюдаются при ее применении в комплексе с облучением — химиолучевая терапия. К тому же, в отдельности лучевая терапия практически никогда не назначается при этих видах онкопатологии. Это связано с глубоким расположением новообразования в окружении здоровых тканей, которым воздействие ионизирующих лучей наносит огромный вред.

Виды химиотерапии и показания

Выделяют следующие виды химиотерапии:

• неоадъювантная (в предоперационный период) — проводится в редких случаях, направлена на уменьшение размеров новообразования, его регрессию до резектабельного состояния. Показана ослабленным пациентам для уменьшения выраженности болезненных симптомов, стабилизации состояния, понижения степени распространения злокачественных клеток во время оперативного лечения;
• адъювантная (послеоперационная) — показана пациентам, у которых диагностирована 3-4 стадия заболевания и выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Направлена на негативное воздействие и разрушение оставшихся в организме после проведения операции злокачественных клеток, профилактику прогрессирования заболевания, метастазирования; [2]
• паллиативная — показана для ослабления болезненных симптомов и продления жизни пациентов на терминальных стадиях заболевания. Является наиболее распространенным видом химиотерапии при онкологии сигмовидной кишки. [3]

Как проводится химиотерапия?

Лечащим врачам часто приходится сталкиваться с вопросами пациентов о том, как будет проходить курс химиотерапии, длительность при раке сигмовидной кишки подобного лечения.

Перед операцией при необходимости назначается курс химиотерапии с использованием оксалиплатина.

На 3 стадии адъювантное химиотерапевтическое лечение показано при выявлении двух негативных прогностических факторов, к которым относятся:

• низкая степень дифференцировки новообразования;
• глубокая инвазия;
• необходимость оперативного вмешательства при непроходимости кишечника или перитоните;
• удаление большого количества лимфоузлов.

Минимальная продолжительность курса составляет 3 месяца, но, при хорошей переносимости терапии, отсутствии у пациента серьезных побочных эффектов и его желании продолжить лечение, оптимальным считается шестимесячный химиотерапевтический курс. [4]

При диагностировании у пациента 4 стадии химиотерапевтическое лечение проводится в любом случае.

Адъювантная химиотерапия проводится с использованием следующих режимов:

• XELOX (капецитабин (кселода) + оксалиплатин) — является предпочтительным;
• FOLFOX (кальция фолинат + 5-фторурацил + оксалиплатин) — обладает меньшей эффективностью;
• FLOX (оксалиплатин + 5-фторурацил) — достаточно эффективен, но отличается высокой токсичностью.

На 1-й и 2-й стадиях, а также на 3-й стадии с низким риском прогрессирования химиотерапия не назначается, рекомендовано наблюдение. На 3-й стадии с высоким риском и 4-й стадии без выявления метастазов проводится химиотерапия XELOX/FOLFOX на протяжении 6 месяцев.

При любом размере первичного новообразования и наличии регионарных метастазов проводится шестимесячный курс XELOX, FOLFOX или FLOX.

Если по каким-то причинам введение оксалиплатина невозможно, показано самостоятельное применение фторпиримидинов.

Адъювантная химиотерапия должна начинаться не позднее двух месяцев после хирургического удаления онкообразования. Желательно начинать лечение химиопрепаратами, когда с момента операции прошло не более четырех недель. Если после хирургического лечения прошло больше, чем три месяца, химиотерапия настолько неэффективна, что не имеет смысла ее проводить. [5]

© Авторы статьи: Лещенко Юрий Николаевич Медицинский центр Добрый Прогноз , Шепиль Александр Владимирович Медицинский центр Добрый Прогноз

Капецитабин (Кселода) – удобная лекарственная форма пиримидиновых антиметаболитов, завоевавшая важные позиции на всех этапах лечения рака молочной железы

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антиметаболиты, рак молочной железы, лечение рака молочной железы, онкология

Антиметаболиты в онкологии – это вещества, химическая структура которых напоминает субстраты, вовлеченные в синтез ДНК опухолевых клеток. Будучи имитаторами этих субстратов, антиметаболиты разрушают ДНК, изменяют ее функции, что ведет к гибели опухолевых клеток. Принцип антиметаболитов взят в онкологию из химиотерапии инфекции. Белый стрептоцид – парааминосалициловая кислота (ПАСК) – имел большое химическое сходство с парааминобензойной кислотой (ПАБК), необходимой для размножения микробов, что позволяло ему конкурировать с ПАБК за связывание ферментов в бактериальной клетке и прекращать их рост.

Один из первых антиметаболитов – фторурацил – был синтезирован в Мэдисоне в 1950-х гг. Это фтористый аналог урацила. В основу его синтеза были положены наблюдения, свидетельствующие о большей утилизации урацила опухолевыми клетками, нежели нормальными. В механизме действия фторурацила главным является непрямое торможение фермента тимидилат-синтетазы (ТС), который необходим для синтеза предшественников пиримидина (одного из 4 нуклеотидов, образующих ДНК). Метаболит фторурацила – фтордезоксиуридин монофосфат – расходует ТС на синтез фторпиримидинов вместо физиологических тимидилатов, что приводит к нарушению функции ДНК опухолевых клеток. Фторурацил широко используется для лечения новообразований желудочно-кишечного тракта, опухолей головы и шеи, рака яичников, рака молочной железы и других опухолей [1].

Общепризнанным фактом является неизлечимость больных с метастатическим РМЖ, их медиана выживаемости в развитых странах – 3 года [6]. РМЖ гетерогенен по молекулярно-генетическому статусу, различен по скорости роста и клиническому течению, по характеру метастазирования, по ответу на эндокринную терапию, химиотерапию, таргетную терапию, по срокам выживаемости и другим параметрам [7]. РМЖ – давний объект лекарственной терапии опухолей. Увеличивается набор опций, препаратов, схем комбинированной терапии, изменяются методы введения, дозовые режимы, лекарственные формы (например, созданы липосомальные антрациклины, альбумин-связанный паклитаксел, пероральные формы фторпиримидинов и т.д.). Важной целью лекарственной терапии остается улучшение баланса противоопухолевого действия лекарств и их токсичности.

Капецитабин (Кселода) – фторпиримидиновый карбамат – является инактивной продраг-формой фторурацила, всасывается в ЖКТ (100%-ная биоэквивалентность). В печени Кселода, благодаря ферменту карбоксил-эстеразы, превращается вначале в 5-дезоксифторпиримидин, а затем в печени и опухолях – в 5-дезоксифторуридин. Важнейший этап метаболизма происходит в опухолях при посредстве тимидин-фосфарилазы (ТФ) – превращение дезоксифторуридина в 5-фторурацил. Поскольку экспрессия ТФ в опухолях значительно выше, чем в нормальных тканях, концентрация 5-фторурацила в них в 100 раз больше, чем в слизистых желудка, кишечника и других тканях. Противоопухолевое действие оказывает фторурацил, который приводит к торможению тимидилат-синтетазы и выключению ди- и трифосфатных метаболитов в ДНК и РНК с нарушением их синтеза и функции [9].

В заголовке мы отразили основную мысль нашего обзора – Кселода «работает» на всех этапах лечения и развития РМЖ: при второй и первой линиях химиотерапии метастатического рака, при агрессивном и неагрессивном течении болезни, с Her2-позитивным и с Her2-негативным РМЖ в качестве неоадъюванта и адъюванта, при лечении пожилых больных. Проанализированы токсичность препарата и варианты его дозировок. Обычной практикой изучения эффективности новых препаратов является их оценка сначала во второй линии химиотерапии и лишь после – доказательства их активности при применении в первой линии.

В метаанализе [10] приведены результаты 5 крупных исследований Кселоды в монотерапии 1476 больных, леченных ранее антрациклинами и таксанами. Противоопухолевый эффект регистрировался в диапазоне 14–29%, медиана времени до прогрессирования варьировала от 3,8 до 5 месяцев, медиана общей выживаемости – от 11,1 до 15,6 месяца. В ряде исследований эффективность Кселоды сравнивалась с противоопухолевым действием винорелбина (этот препарат резервирован для второй линии терапии метастатического рака молочной железы). Во время III фазы исследования было показано, что эффект в группе получавших Кселоду (n = 54) был 24%, время до прогрессирования – 5 месяцев, общая выживаемость – 14,6 месяца, 1-летняя выживаемость – 29%. В группе, леченной винорелбином, эффект составил 28%, время до прогрессирования – 3,7 месяца, общая выживаемость – 12,5 месяца, 1-летняя выживаемость – 17%.

При сравнении Кселоды и гемцитабина и винорелбина во второй линии терапии РМЖ выживаемость до прогрессирования после применения одного препарата составила 21 месяц, после комбинации – 13,5 месяца [11]. Комбинация капецитабина (1 г/м2, 1–14-й дни, каждые 3 недели) и винорелбина (25 мг/м2, 1-й и 8-й дни, каждые 3 недели) оценена в 4 исследованиях, эффект регистрировался во второй линии терапии у больных с Her2-негативным метастатическим РМЖ в 33–50%, время до прогрессирования составило 5–8 месяцев, общая выживаемость при разных исследованиях – от 11 до 27 месяцев [10].

Кселода вместе с трастузумабом или лапатинибом изучалась во второй линии терапии больных Her2-позитивным РМЖ. В немецком рандомизированном исследовании Her2-позитивные больные, прогрессирующие на комбинациях таксанов с трастузумабом, получали Кселоду в комбинации с трастузумабом или только Кселоду. Время до прогрессирования составило 8,5 и 5,6 месяца соответственно, HR = 0,69 в пользу комбинации препаратов (p = 0,034). Общая выживаемость после комбинации – 25,5 месяца, после монотерапии Кселодой – 20,3 месяца (тоже высокий показатель). Комбинация Кселоды и лапатиниба эффективна у Her2-позитивных больных после терапии таксанами, антрациклинами и трастузумабом. Время до прогрессирования при применении комбинации – 6,2 месяца, при монотерапии Кселодой – 4,3 месяца, HR = 0,57, p 1000 мг/м2 и

Распространенный колоректальный рак

Заболеваемость

В 2006 году в Европе было зарегистрировано 412900 новых случаев рака толстой и прямой кишки, что составило 12,9% в структуре злокачественных заболеваний. В этом же году в Европе от рака толстой и ободочной кишки умерло 217400 человек, что составило 12,2% в структуре смертности от злокачественных новообразований. Примерно у 25% больных уже при первичном диагнозе обнаруживаются отдаленные метастазы, а у половины пациентов они разовьются в дальнейшем.

Диагноз

При подозрении на метастазирование всегда необходимо выполнить адекватное радиологическое обследование (обычно компьютерная томография) и/ или ультразвуковое исследование печени, рентгенографию органов грудной клетки.

Впервые выявленные отдаленные метастазы требуют цитологической или гистологической верификации. Лишь в случае типичного метастазирования (не вызывающие сомнения метастазы в легкие или печень), исходного высокого риска метастазирования, интервала после удаления первичной опухоли до 3 лет, морфологическую верификацию можно не проводить. Оценка общего состояния, сопутствующей патологии, состояния органов и систем помогает определить дальнейшую тактику лечения.

Стадирование и оценка прогноза

Для выявления потенциально хирургически курабельных больных обследование должно в себя включать физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови с оценкой функции почек и печени, определение РЭА, КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Исходное общее состояние является важнейшим прогностическим фактором. Другими прогностическими факторами являются число лейкоцитов в крови, уровни щелочной фосфатазы, лактата дегидрогеназы, билирубина и альбумина в сыворотке крови.

Дополнительные необходимые исследования выполняются перед потенциально курабельным оперативным вмешательством. ПЭТ с 18-фтордеокси-глюкозой может дать дополнительную информацию в дифференциальной диагностике выявленных очагов неясного генеза или выявить новые очаги в случае планируемого хирургического вмешательства.

План лечения

План лечения должен быть обсужден мультидисциплинарной группой, особенно если имеют место потенциально резектабельные метастазы.

Перед началом терапии важно определить, является ли пациент потенциально курабельным. К последним относятся не только больные с исходно операбельными метастазами в печень, но и с ее массивным поражением, единичными метастазами в легкие. В случае хорошего ответа на лекарственную терапию некоторые из этих пациентов также может быть радикально прооперирована.

Паллиативная терапия

Задачами паллиативной терапии являются продление жизни и устранение болезненных симптомов заболевания, но без существенного ущерба качества жизни.

Паллиативная химиотерапия должна начинаться незамедлительно с включением 5-фторурацила в различных вариантах. Инфузионные режимы лейковорина/5-фторурацила менее токсичны, чем болюсные. Альтернативой инфузиям 5-фторурацила/лейковорина являются капецитабин или UFT.

Комбинированные режимы 5-фторурацил/лейковорин/оксалиплатин (комбинация FOLFOX) или 5-фторурацил/лейковорин/иринотекан (комбинация FOLFIRI) повышают частоту объективных ответов, улучшают безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с 5-фторурацилом/лейковорином. Эффективность режимов FOLFOX и FOLFIRI одинакова, различается их токсичность: больше алопеций и фебрильных нейтропений с иринотеканом, больше полинейропатий с оксалиплатином [I,B]. В двух исследованиях («CAIRO» и «FOCUS») было показано, что последовательное назначение химиотерапии (начиная с монотерапии фторпиримидинами в первой линии) не уступает комбинированной химиотерапии по показателям общей выживаемости. Таким образом, применение монотерапии фторпиримидинами в первой линии лечения возможно в отдельных случаях или у ослабленных больных [I,B]. Если же достижение объективного ответа важно (в свете потенциальной резекции метастазов), то лечение следует начинать с комбинированной химиотерапии [IV]. Было показано, что наибольшая продолжительность жизни достигается у больных, получивших все три активных химиопрепарата (оксалиплатин, иринотекан, 5-фторурацил), не важно в какой последовательности.

Комбинация оксалиплатина с капецитабином (CAPOX или XELOX) является равнозначной альтернативой режиму FOLFOX [I,A]. Комбинация иринотекана (250 мг/м2) с капецитабином (2000 мг/м2 1-14 дни) обладает большей токсичностью по сравнению с FOLFIRI. По этой причине данный режим редко применяется в оригинальных дозах. Снижение доз препаратов (иринотекана до 200 мг/м2, капецитабина до 1600 мг/м2) позволяют снизить токсичность без ущерба эффективности.

Оптимальная продолжительность химиотерапии при метастатическом колоректальном раке остается неясной. Могут быть предусмотрены перерывы в терапии или менее интенсивное поддерживающее лечение, особенно при достижении кумулятивной токсичности и контроля болезни. Поддерживающее лечение фторпиримидинами после завершения этапа комбинированной химиотерапии увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с полной отменой лечения [I,B]. Возобновление комбинированной химиотерапии обычно применяется при прогрессировании.

Вторая линия химиотерапии показана больным в удовлетворительном общем состоянии. При прогрессировании после монотерапии фторпиримидинами обычно назначаются режимы с включением оксалиплатина или иринотекана. У больных с прогрессированием на FOLFOX возможно проведение химиотерапии на основе иринотекана и наоборот.

Бевацизумаб увеличивает время до прогрессирования и продолжительность жизни в комбинации с химиотерапией первой линии 5-фторурацил/лейковорин и 5-фторурацил/лейковорин/иринотекан (IFL) [I,B]. Добавление бевацизумаба к FOLFOX увеличивает безрецидивную и общую выживаемость в качестве второй линии терапии [I,B]. Добавление бевацизумаба к FOLFOX или XELOX в первой линии терапии увеличивает безрецидивную выживаемость [I,B]. Бевацизумаб обладает специфичной для своего класса препаратов токсичностью: артериальная гипертензия, протеинурия, артериальные тромбозы, перфорации полых внутренних органов, нарушение заживления ран. Пациенты старше 65 лет, перенесшие ранее артериальные тромбозы, имеют существенно повышенный риск их повторения во время терапии бевацизумабом. Нет молекулярных маркеров, позволяющих предсказывать эффект на бевацизумаб.

Моноклональные антитела к рецепторам эпидермального фактора роста (EGFR) ― цетуксимаб и панитумумаб ― демонстрируют эффективность в монотерапии при резистентном к химиотерапии процессе. Монотерапия цетуксимабом достоверно увеличивает продолжительность жизни больных, рефрактерных к химиотерапии, по сравнению с одним поддерживающим лечением (BSC) [I,B]. Монотерапия панитумумабом достоверно увеличивает время до прогрессирования больных по сравнению с одним поддерживающим лечением (BSC). В исследовании с панитумумабом улучшение продолжительности жизни не было достигнуто, так как больные после прогрессирования на поддерживающем лечении переводились на терапию панитумумабом (crossover). Показана большая активность от добавления цетуксимаба к иринотекану у диссеминированных больных, чем при терапии одним цетуксимабом. Нет достаточных данных, позволяющих сделать аналогичный вывод для панитумумаба. Активность цетуксимаба и панитумумаба ограничена популяцией больных с отсутствием мутации гена K-RAS (так называемый, «дикий тип»). Анти-EGFR антитела не должны применяться у больных с наличием мутации K-RAS. Комбинация цетуксимаба и иринотекана у резистентных к химиотерапии больных с диким типом K-RAS стала стандартом лечения.

Добавление цетуксимаба к комбинации FOLFIRI в первой линии терапии достоверно увеличивает частоту объективных ответов, выживаемость до прогрессирования и продолжительность жизни у больных с отсутствием мутации K-RAS [I,B]. Добавление панитумумаба к режимам FOLFOX и FOLFIRI в I и II линиях терапии приводит к увеличению выживаемости до прогрессирования и тенденции к пролонгации продолжительности жизни.

Совместное одновременное назначение анти-EGFR антител и бевацизумаба ухудшает результаты лечения и не должно применяться вне рамок исследований.

Антитела к EGFR у большинства приводят к возникновению у большинства больных акнеформной сыпи. Другими класс-специфическими побочными эффектами является диарея и гипомагнезиемия. Цетуксимаб, как химерное моноклональное антитело, несколько чаще вызывает аллергические реакции, по сравнению с полностью гуманизированным антителом ― панитумумабом.

Потенциально резектабельный метастатический колоректальный рак

При солитарных или локализованных рядом метастазах в печень или легкое необходимо рассмотреть вопрос о возможности их хирургического удаления.

В настоящее время критериями резектабельности печени являются остаточный объем печени свыше 30%, не менее двух прилежащих друг к другу сегмента печени, сохранение адекватного кровоснабжения и желчеотведения.

После радикального (R0) удаления метастазов в печени или легких 5-летняя общая выживаемость составляет 25-35% [II,A]. Удаление части метастазов с паллиативной целью не показано. Изучается значение радиочастотной аблации в сочетании с системной терапией как альтернативы хирургическому лечению или в дополнении к нему в случаях, где невозожно выполнить радикальную резекцию.

При резектабельных метастазах в печень проведение периоперационной химиотерапии комбинацией FOLFOX (оксалиплатин, инфузионный 5-фторурацил, лейковорин) приводит к улучшению 3-летней безрецидивной выживаемости на 7-8% [I,B]. Периоперационная химиотерапия включает в себя 3 месяца (6 курсов) лечения до операции и 3 месяца после резекции метастазов.

Исходно резектабельные метастазы в печень могут стать операбельными в случае успеха химиотерапии. В случае полного исчезновения части метастазов следует, по-возможности, выполнять их резекцию, так как в большинстве случаев в них находят микроскопическую опухоль. У больных с потенциально резектабельными метастазами должна назначаться комбинированная химиотерапия. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о повышении частоты радикальных резекций печени в результате применения трехкомпонентной комбинации (режим FOLFOXIRI). Однако высокая токсичность этого режима ограничивает его широкое применение. Комбинация двух цитотоксических препаратов с цетуксимабом или панитумумабом (при отсутствии мутации гена K-RAS) увеличивает частоту радикальных резекций печени у больных с исходно нерезектабельными метастазами.

Хирургическое лечение может выполняться через 3-4 недели после завершения химиотерапии и не ранее, чем через 6-8 недель от последнего назначения бевацизумаба. Резекция печени должна выполняться сразу же, как процесс стал резектабельным, т.к. увеличение числа курсов химиотерапии приводит к росту частоты послеоперационных осложнений.

Оценка эффекта

Жалобы, физикальный осмотр, РЭА (если он был исходно повышен), КТ пораженных областей выполняются через 2-3 месяца после начала паллиативной химиотерапии [IV].